В Главе V «Оценка эффективности комплексного подхода к лечению задержки развития плода с применением гирудофармакотерапии» приведены данные общеклинического обследования, эхографии, исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокографии, а также данные специальных методов исследования после полного курса терапии.

При анализе параметров эхографии через две недели после начала терапии в обеих подгруппах наблюдалась выраженная положительная динамика. Однако между подгруппами были выявлены достоверные отличия. Эффективность терапии зависела от степени задержки развития плода. При ЗРП I степени в подгруппе с дополнительной коррекцией пиявитом, после проведенной терапии улучшение показателей фетометрии с соответствием сроку гестации выявлялось в 17(71%), в подгруппе без пиявита – в 12(55%) наблюдений (p<0,05). При ЗРП II степени данный показатель в IА и в IБ подгруппах составил 2(15%) и 1(7%) соответственно (p<0,05). Снижение степени тяжести задержки (переход ЗРП II в I степень) наблюдалось у 8(62%) беременных IА подгруппы и только у 7(46%) беременных IБ подгруппы.

Отсутствие положительной динамики, проявляющееся сохранением степени тяжести или прогрессированием отставания параметров фетометрии от срока гестации, наблюдалось при I степени задержки в IБ подгруппе в 11(45%) случаев, а в IА подгруппе всего лишь в 7(29%) случаев. При ЗРП II степени данный показатель составил 7(47%) в IБ подгруппе и 3(23%) - в подгруппе с применением пиявита. При ЗРП III степени у пациенток IБ подгруппы в 100% случаев отмечалось прогрессирование отставания фетометрических параметров от срока гестации. В подгруппе с дополнительной коррекцией пиявитом данный показатель составил 66%.

При анализе данных допплерометрии через 14 дней после начала лечения по двум вышеуказанным схемам наблюдалось существенное улучшение. Однако в подгруппе с дополнительной коррекцией пиявитом полное соответствие СДО сроку гестации в маточных артериях выявлялось у 7(58%) пациенток, а в подгруппе без пиявита только у 4(36%) беременных (p<0,05). В артерии пуповины положительные изменения СДО отмечались у 21(64%) беременных IА подгруппы, из них с соответствием предполагаемому сроку гестации у 14(57%).  Аналогичные показатели в IБ подгруппе составили 12(52%) и 6(43%) соответственно (p<0,05). Улучшение параметров гемодинамики  в средней мозговой артерии были выявлены в IА подгруппе у 14(78%) беременных, в IБ подгруппе – у 10(67%) пациенток. Из них, с полным соответствием сроку гестации в IА подгруппе у 6(64%) беременных, в IБ подгруппе – только у 4(40%) пациенток (p<0,05).

По данным специальных методов исследования прослеживалась следующая динамика на фоне лечения.

При анализе гемостазиограмм через 14 дней после начала лечения, по двум вышеуказанным схемам наблюдалось существенное улучшение показателей (табл. 3,4). Однако  по основным показателям системы гемостаза были выявлены достоверные отличия (p<0,05).

                                                                                                               Таблица 3

 Динамика параметров гемостаза до и после терапии в IА подгруппе

Показатели	До начала лечения	14 дней после начала терапии	14 дней после окончания терапии	Неосложненная беременность
Концентрация фибриногена, г/л	4,44±0,12	3,15±0,06*	3,20±0,06	3,06±0,07
АЧТВ, сек	23,65±0,52	39,33±0,61*	38,17±0,43	38,05±0,70
агрегация тромбоцитов АДФ 10, %	73,62±1,73	58,05±1,16*	61,33±1,08	64,42±1,15
ПТИ, %	112,75±0,90	100,15±1,00	101,10±0,82	93,95±2,30
r+k, мм	17,25±0,35	19,55±0,31	18,96±0,24	19,93±0,34
ma, мм	52,18±0,41	48,47±0,31*	48,92±0,27	47,30±0,55
ИТП, у.е.	18,33± 0,35	11,45±0,27*	11,65±0,26	11,03±0,16

* - р<0,05 (различия достоверны по сравнению с  показателями до лечения)

                                                                                                                     Таблица 4

 Динамика показателей гемостаза до и после терапии в IБ подгруппе

Показатели	До начала лечения	14 дней после начала терапии	14 дней после окончания терапии	Неосложненная беременность
Концентрация фибриногена, г/л	4,44±0,12	4,00±0,07*	4,34±0,08	3,06±0,07
АЧТВ, сек	24,47±0,62	36,33±0,61*	28,67±0,96	38,05±0,70
агрегация тромбоцитов АДФ 10, %	74,60±1,74	62,88±1,17*	72,44±1,66	64,42±1,15
ПТИ, %	114,75±0,74	105,10±0,79	112,89±1,02	93,95±2,30
r+k, мм	17,28±0,28	18,85±0,24	17,58±0,27	19,93±0,34
ma, мм	52,00±0,39	49,68±0,27*	51,03±0,47	47,30±0,55
ИТП, у.е.	18,06±0,39	14,40±0,40*	17,81±0,44	11,03±0,16

* - р<0,05 (различия  достоверны по сравнению с показателями до лечения)

Так, уровень АЧТВ, концентрация фибриногена, агрегация тромбоцитов и показатели ТЭГ (r+k, ma и ИТП) через 14 дней после начала терапии в подгруппе с дополнительной коррекцией пиявитом (IА) достигли уровней при неосложненной беременности, а в подгруппе без пиявита данные показатели оставались ниже или выше уровней группы контроля. Положительные РКМФ при этом обнаруживались в 13(33%) наблюдений в IБ подгруппе и лишь в 7(18%) – в IА подгруппе, т.е. практически в 2 раза реже (табл. 3,4).

В то же время, эффект пиявита зависел от степени выраженности гемостазиологических нарушений, которые были прямо пропорциональны степени тяжести ЗРП (задержка развития плода).

Так, наиболее выраженные положительные изменения показателей системы гемостаза на фоне терапии наблюдались при ЗРП I степени.                                                                                                       

При ЗРП II, а особенно III степени скоррегировать полностью отклонения показателей гемостаза до уровня при неосложненной беременности не удалось. Однако при ЗРП II, на фоне применения пиявита, данные показатели смещались в сторону нормализации примерно до уровня, характерного для ЗРП I степени.

Более того, при анализе параметров гемостаза через 14 дней после окончания 2^-х недельного курса терапии было выявлено, что в подгруппе IА показатели сохранялись на прежнем уровне, тогда как в подгруппе IБ – они практически вернулись к исходным значениям до лечения. Обнаруженная закономерность имеет большое значение и говорит о более продолжительном эффекте терапии в группе пациенток, принимавших пиявит в составе комплексной терапии.

На наш взгляд, большой интерес представляет оценка динамики уровня фибронектина в сыворотке крови беременных на фоне лечения (табл. 5). Как видно из таблицы, наиболее выраженный эффект от проводимой терапии в обеих подгруппах отмечался при задержке развития I степени. Однако, ни в той, ни в другой подгруппе его уровень не достиг уровня  неосложненной беременности (265,28±3,05нг/мл). Полученные данные, скорее всего, свидетельствует о том, что даже при незначительной задержке развития плода, происходят серьезные изменения в структуре эндотелиальной клетки и проводимая терапия, в свою очередь, не позволяет полностью восстановить разрушающийся эндотелий.

 

Таблица 5

 Динамика уровня фибронектина на фоне лечения

Степень ЗРП	IА подгруппа (пиявит)		IБ подгруппа (без пиявита)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
ЗРП I	465,63±5,04*	378,13±6,35	472,55±7,53*	425,25±5,87**
ЗРП II	515,92±4,63*	473,92±7,35	523,80±8,81*	510,13±11,08**
ЗРП III	610,67±14,89	612,01±6,21	606,33±7,06	618,00±5,86

  *-p<0,05 – различия достоверны до, и после лечения

**-p<0,05 – различия достоверны между подгруппами

 

При ЗРП II степени в IА подгруппе отмечалось более выраженное снижение концентрации фибронектина и его уровень в отличие от IБ подгруппы, практически достиг уровня при ЗРП I степени до лечения.

При ЗРП III степени после проведенной терапии ни в той, ни в другой  подгруппе не было выявлено положительной динамики.  Однако в IБ подгруппе отмечалось  повышение уровня фибронектина, а в подгруппе с применением пиявита его уровень  практически не изменился. По нашему мнению, данный факт, хотя и не является статистически достоверным, свидетельствует о том, что, при ЗРП III степени происходят настолько необратимые изменения,  в том числе и в структуре эндотелия, что проводимая терапия даже с использованием пиявита, не позволяет остановить процесс разрушения эндотелия, а может лишь только притормозить его.

На фоне комплексной терапии, направленной на улучшение маточно-плацентарно-плодового кровотока также наблюдалось улучшение белоксинтезирующей функции плаценты.

Сравнительная оценка изменений концентраций специфических белков плаценты в сыворотке крови беременных обеих подгрупп на фоне лечения представлена в табл. 6. При ЗРП I степени в IА подгруппе средний уровень белков плаценты практически соответствовал уровню здоровых беременных (ТБГ=282,80±4,01 нг/мл, ПЛЧ=9,73±0,07 нг/мл).

 

Таблица 6

 Динамика уровня плацентарных белков в исследуемых подгруппах

Степень ЗРП	IА подгруппа (пиявит)		IБ подгруппа (без пиявита)
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
	Трофобластический ß-глобулин (ТБГ)
ЗРП I	157,38±3,34	260,58±3,25*	154,41±3,65	235,14±5,03
ЗРП II	139,23±2,31	201,08±5,72*	131,93±4,35	173,96±8,89**
ЗРП III	97,33±1,33	122,00±4,93*	101,33±2,40	115,67±5,81**
	Плацентарный лактоген (ПЛЧ)
ЗРП I	6,14±0,16	9,66±0,17*	6,22±0,19	9,24±0,24
ЗРП II	4,45±0,17	7,38±0,34*	4,57±0,20	6,49±0,37**
ЗРП III	2,33±0,09	3,67±0,23*	2,13±0,30	3,25±0,23**

  *-p<0,05 – различия достоверны до, и после лечения

**-p<0,05 – различия достоверны между подгруппами

  В подгруппе без пиявита уровни белков были достоверно ниже. Аналогичная динамика была отмечена и при ЗРП II степени.

Данный позитивный эффект пиявитотерапии вероятнее всего обусловлен деблокированием микроциркуляторного русла в области маточно-плацентарного кровообращения за счет устранения и предотвращения микротромбозов, а также благодаря высокой дилятационной активности простациклинов, содержащихся в пиявите в значительном количестве. Нельзя также забывать о модулирующем действии пиявита на тонус миометрия, что также способствует улучшению маточно-плацентарного кровотока.

При ЗРП III степени концентрации специфических белков плаценты увеличивались незначительно в обеих подгруппах.

При анализе исходов беременности было выявлено, что срочными родами беременность закончилась у подавляющего большинства пациенток обеих подгрупп (в 37(92,5%) и 34(85%) наблюдений в IА и в IБ подгруппах соответственно). Однако в подгруппе без применения пиявита с достоверно более высокой частотой произошли преждевременные роды (p<0,05).

В обеих подгруппах роды через естественные родовые пути произошли в большинстве случаев (у 33(82,5%) и 29(72,5%) беременных IА и в IБ подгруппах соответственно). Путем операции кесарева сечения были родоразрешены 7(17,5%) беременных из подгруппы с дополнительной коррекцией пиявитом. В подгруппе без пиявита оперативное родоразрешение произведено  11(27,5) беременным, т.е. на 10% чаще. Среди показаний к экстренному оперативному родоразрешению и в той и в другой подгруппе лидировали нарастание тяжести гестоза и острая гипоксия плода.

В IА подгруппе в 100% случаев беременность закончилась рождением живых детей. В 1 случае произошла гибель новорожденного в раннем неонатальном периоде, у которого был диагностирован синдром Патау (множественные пороки развития).

  В IБ подгруппе родилось 38(95%) живых детей, в 1 случае произошла антенатальная гибель плода (в сроке 37-38 недель гестации), в 1 случае – интранатальная гибель плода при преждевременных родах в сроке 30 недель. 

Масса новорожденных в среднем  составила 3000,80+65,09 и 2891,00+81,70 грамм в IА и в IБ подгруппах соответственно. Распределение веса новорожденных показано на рисунке 4.

 

Рисунок 4. Распределение новорожденных в зависимости от массы тела

Из рисунка видно, что большая часть новорожденных 21(52,5%) от матерей IБ подгруппы родились с весом от 2000 до 2499 грамм, тогда как в IА подгруппе 19(47,5%) детей имели массу от 2500 до 2999 грамм (p<0,05). Более того, в подгруппе с применением пиявита с достоверно более высокой частотой рождались дети с массой более 3000 грамм (p<0,05). Оценка новорожденных по шкале Апгар была равна 8,23±0,11 балла в IА подгруппе и 7,93±0,30 балла в IБ подгруппе.

Задержка развития была выявлена у 21(52,5%) новорожденных IБ подгруппы и только у 14(35%)  - в IА подгруппе. Причем, в подгруппе с традиционной терапией с достоверно более высокой частотой выявлялась задержка развития новорожденного II и III степени.

          Таким образом, благодаря применению пиявита в составе комплексной терапии задержки развития плода, удалось добиться пролонгирования беременности до более жизнеспособного плода, тем самым снизить частоту досрочных родоразрешений, оперативных вмешательств, преждевременных родов, рождения детей с выраженной задержкой развития, а также снизить перинатальную смертность.

<<назад      далее>>

Казеннова Юлия Станиславовна - автореферат диссертации - Оптимизация диагностики и способы коррекции задержки развития плода (препаратом Пиявит)


Число прочтений: 2662