В главе IV «Особенности состояния фетоплацентарного комплекса при беременности, осложненной задержкой развития плода» приведены данные общеклинического обследования, эхографии, исследования маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокографии, а также данные специальных методов исследования.

Средний срок беременности в группе с задержкой развития плода составил 34,72±0,26 недели, а в группе контроля — 34,68±0,43 недели.

Анализ данных при первом ультразвуковом исследовании в основной группе позволил установить, что ЗРП (задержка развития плода) в большинстве случаев была выявлена в сроки более 36 недель беременности (45%). До 32 недель - в 10(13%) наблюдениях, 32-34 недели – у 9(11%) пациенток, в 34-36 недель – у 22(28%).

В подавляющем большинстве наблюдений имела место асимметричная форма ЗРП (задержка развития плода), реже симметричная форма в 65(81%) и 15(19%) наблюдениях соответственно. По степени тяжести ЗРП (задержка развития плода) беременные распределились следующим образом: ЗРП I степени была выявлена у 46 (57%), II степени — у 28(36%), III степени – у 6(8%) беременных.

Преждевременное созревание плаценты при ЗРП (задержка развития плода) отмечалось в 22(28%) случаях. Кальцинаты в плаценте были обнаружены в 19(24%) наблюдениях.

По данным допплерометрии в группе с ЗРП (задержка развития плода) нарушения маточноплацентарно-плодового кровотока диагностированы у 69(86%) беременных (рис. 1).

 

Рисунок 1. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у беременных с ЗРП (задержка развития плода)

Структура нарушений маточно-плацентарного кровотока в зависимости от степени задержки развития плода представлена в таблице 1. Из представленных данных видно, что нормальные допплерометрические показатели отмечались в 22% наблюдений при ЗРП I и лишь в 4% случаев при ЗРП II. При задержке плода III степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока отмечались в 100% случаев.

Данное обстоятельство подтверждает, что с увеличением степени задержки происходит значительное снижение компенсаторных возможностей плаценты и плода.

 

Таблица 1

Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от степени ЗРП (задержка развития плода)

Состояние кровотока	ЗРП I (n=46)	ЗРП II (n=28)	ЗРП III (n=6)
Нормальный кровоток	10(22%)*	1(4%)	0(0%)
ФПН IА	8(17%)*	1(4%)	0(0%)
ФПН IБ	17(37%)	16(57%)	1(17%)
ФПН IАБ	8(17%)*	6(21%)	2(33%)
ФПН II	3(7%)*	4(14%)	3(50%)
Всего с нарушением кровотока	36(78%)	27(96%)	6(100%)

*-p<0,05 – различия достоверны между ЗРП I, ЗРП II, ЗРП III

Большое значение в возникновении нарушений плацентарной гемоциркуляции имеют изменения материнской системы гемостаза. Они по мере прогрессирования физиологической беременности характеризуются возрастанием коагуляционного потенциала крови, что связано с существенным повышением содержания в крови почти всех плазменных прокоагулянтных факторов, а также с увеличени­ем агрегационных свойств тромбоцитов [Серов В.Н., 2005]. Эти механизмы носят адаптационно-защитный характер, но полноценно функционируют лишь у здоровых беременных. В случае же патологии, приводящей к активации системы гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению плацентарной недостаточности [Асымбекова  Г.У., 1998].

У всех беременных с задержкой развития плода были выявлены патологические изменения параметров гемостазиограммы. Повышение агрегации тромбоцитов было выявлено в 90% наблюдений. Во всех случаях имела место активация факторов протромбинового комплекса. По данным ТЭГ была выявлена структурная и хронометрическая гиперкоагуляция, возрастание ИТП наблюдалось у 93,8 % пациенток. Маркеры ДВС-синдрома в виде РКМФ диагностированы у 77,5% беременных. Статистически достоверные различия в гемостазиограммах по сравнению со здоровыми беременными были выявлены по АЧТВ, концентрации фибриногена, агрегации тромбоцитов и по данным ТЭГ (ИТП) (р<0,05).

Таблица 2

Характеристика гемостазиограмм при различной степени тяжести ЗРП (задержка развития плода)

Показатели гемостазиограммы	ЗРП I	ЗРП II	ЗРП III	Физиологическая беременность
Концентрация фибриногена	4,54±0,08	4,98±0,06	2,86±0,62*	3,06±0,07**
АЧТВ	27,86±0,40	24,14±0,61	19,17±0,79*	38,05±0,70**
агрегация тромбоцитов АДФ 10	68,91±1,61	80,18±1,12	85,67±1,56*	64,42±1,15**
ПТИ	108,09±0,70	114,21±0,74	121,05±1,41*	93,95±2,30
r+k	18,39±0,25	16,07±0,17	14,17±0,48*	19,93±0,34
ma	48,89±0,28	51,54±0,37	55,67±0,20*	47,30±0,55
ИТП	16,71±0,13	19,79±0,16	23,83±0,54*	11,03±0,16**

**p<0,01 различия достоверны по сравнению с основной группой

*p<0,05 различия достоверны между ЗРП I, ЗРП II и ЗРП III

Как видно из представленных в табл. 2 данных, по мере возрастания степени тяжести ЗРП (задержка развития плода), наблюдаются все более выраженные изменения системы гемостаза. Так, при ЗРП I и II степени наблюдалось динамическое увеличение концентрации фибриногена, а при III степени его уровень был достоверно ниже, чем даже при неосложненной беременности (p<0,05). Средний уровень АЧТВ при III степени составил 19,17±0,79 сек, т.е. практически в 1,5  раза ниже, чем при ЗРП I. Уровень ИТП при III степени составил 23,83±0,54 у.е., что достоверно выше по сравнению с I и II степенью задержки (p<0,05). Положительные РКМФ при ЗРП III степени были выявлены в 100% случаев.

Полученные данные свидетельствуют о том, что с увеличением степени задержки происходит постепенное истощение компенсаторных возможностей материнского организма.

Установлено, что при плацентарной недостаточности, а следовательно, при ЗРП (задержка развития плода), в связи с недостаточной инвазией трофобласта в стенку спиральных артерий в сформировавшихся плацентарных сосудах частично сохраняется гладкомышечная структура, адренергическая иннервация и, следовательно, способность реагировать на вазоактивные стимулы. Наличие неповрежденного эндотелия является необходимым условием для реализации сосудорасширяющего эффекта основных вазоактивных медиаторов. Биохимическими проявлениями повреждения эндотелия являются синтез и секреция различных продуктов эндотелиальных клеток, которые оказывают влияние на тонус сосудов и их моделирование. По данным многих авторов одним из основных маркеров дисфункции эндотелия является фибронектин. Фибронектин (ФН) — высокомолекулярный полифункциональный гликопротеид, участвующий в таких физиологических процессах, как коагуляция, фибринолиз, репарация тканей, восстановление микроциркуляции, регуляция клеточных взаимодействий.

У беременных с задержкой развития плода выявлено достоверно более высокое содержание фибронектина в плазме крови в сравнении с группой контроля (p<0,01). Кроме того, с увеличением степени тяжести ЗРП (задержка развития плода) наблюдалось прогрессирование увеличения концентрации фибронектина в плазме крови (p<0,05) (рис. 2).

 

            Рисунок 2. Уровень фибронектина в сыворотке крови беременных

Полученные нами данные подтверждают сведения о том, что в патогенезе плацентарной недостаточности, и в частности ЗРП (задержка развития плода), далеко не последнюю роль играет дисфункция эндотелия. Помимо этого, была выявлена прямая корреляция между уровнем фибронектина в плазме крови и  индексом тромбодинамического потенциала (ИТП): с увеличением концентрации фибронектина в плазме крови, уровень ИТП также увеличивался (r=0,7; p<0,01). Таким образом, мы подтвердили связь фетоплацентарной недостаточности, дисфункции эндотелия и гиперкоагуляции. Полученные нами результаты, учитывая известную роль фибронектина в реакциях гемостаза, свидетельствуют о том, что тромбофилическое состояние крови в конце беременности носит адаптационно-защитный характер только у здоровых беременных. Наличие гиперкоагуляции при осложнениях беременности, связанных с повреждением эндотелиальной клетки (в частности при ЗРП), является маркером дизадаптации материнского организма и требует обязательной коррекции.

 

Рисунок 3. Концентрации белков плаценты в сыворотке крови  беременных

Для оценки информативности определения концентрации плацентарных белков в диагностике ЗРП (задержка развития плода), а также для того, чтобы в дальнейшем проследить влияние пиявита на белоксинтезирующую функцию плаценты, нами был проанализирован уровень трофобластического β-глобулина (ТБГ) и плацентарного лактогена человека (ПЛЧ) при ЗРП (задержка развития плода) различной степени тяжести (рис. 3).

В группе беременных с ЗРП (задержка развития плода) уровень ТБГ составил 145,89±2,60 нг/мл, а ПЛЧ – 5,15±0,15 нг/мл, что достоверно ниже, чем в группе с физиологическим течением беременности (282,80±4,01 нг/мл и 9,73±0,07 мкг/мл соответственно), p<0,01. Кроме того, нами было выявлено, что по мере возрастания степени тяжести ЗРП (задержка развития плода), наблюдалось прогрессивное снижение концентраций обоих плацентарных гормонов (p<0,05).

Таким образом, изменение уровня фибронектина, а также изменение содержания специфических белков фетоплацентарного комплекса при беременности, осложненной ЗРП (задержка развития плода), имеет прогностическую значимость и может служить объективным критерием оценки функционального состояния как фетоплацентарной системы в целом, так и плода, в частности.

Обобщая все вышесказанное, можно сделать вывод, что у беременных с ЗРП (задержка развития плода), по данным специальных методов исследования, выявляются патологические изменения показателей системы гемостаза, отмечается повышение уровня фибронектина и понижение концентраций плацентарных белков в сыворотке крови.

<<назад      далее>>

Казеннова Юлия Станиславовна - автореферат диссертации - Оптимизация диагностики и способы коррекции задержки развития плода (применяется препарат Пиявит)


Число прочтений: 2667